Compte rendu de la réunion du 28 novembre 2009 à Bondy

Compte rendu de la réunion de Bondy - novembre 2009 - version pdf


Une réunion d’information sur les angiœdèmes s’est tenue le 28 novembre 2009 à l’hôpital Jean Verdier de BONDY, réunissant patients de notre association et médecins de ce centre de compétence pour les angioedèmes.

 

Nous remercions vivement le Pr Olivier FAIN de nous avoir accueillis au sein de ce CHU et d’avoir permis l’organisation de cette réunion.

Nos remerciements s’adressent également aux autres médecins de ce centre, Drs Yves Laurian, Marie Dubrel, Marianne Vinurel, Albanne Brannelec et Nicolas Javaud, ainsi qu’au Pr Anne Gompel (gynécologue à l’Hôtel Dieu) pour leur présentation et leurs réponses aux questions des patients.

QUELQUES GENERALITES SUR LES ANGIOEDEMES ET LES MECANISMES D’ACTION DES MEDICAMENTS

(Pr FAIN, médecine interne, hôpital Verdier)
L'angioedème se caractérise par un gonflement des tissus situés sous-cutanés et/ou des douleurs abdominales pouvant durer de 2 à 3 jours. L’errance diagnostique peut conduire à des opérations inutiles. La maladie peut se déclarer à tout âge, mais le plus souvent entre 6 et 12 ans. Le risque de cette maladie est l’atteinte laryngée.
La présence d’urticaire est un argument contre le diagnostic d’œdème bradykinique et indique qu’ il s’agit alors d’un œdème histaminique.
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) qui sont donnés pour traiter l'hypertension artérielle sont susceptibles d'aggraver l'angioedème et sont à éviter.

Les angioedèmes bradykiniques peuvent être héréditaires ou acquis.

  • Type I : diminution du taux de C1 inh dans le sang,
  • Type II : anomalie fonctionnelle du C1 inh,
  • Type III : pas de déficit en C1 inh, prédominent chez la femme.

Les facteurs déclenchants les plus fréquents sont : le stress, les traumatismes, les soins dentaires, la chirurgie, les oestrogènes.

TRAITEMENTS :

DANAZOL 
Le Danazol est utilisé en traitement de fond, en cas de crises fréquentes. Ce médicament est un androgène qui stimule la synthèse hépatique du C1 inh. La posologie doit être aussi basse que possible, en raison des effets indésirables fréquents (virilisation, hépatotoxicité, ...).

L’utilisation des androgènes est problématique chez les enfants et les femmes ; ils sont contre-indiqués pendant la grossesse (il faut arrêter le traitement 1 à 2 mois avant la mise en route d’une grossesse).

EXACYL  

peut être utilisé en prévention ou pour le traitement des crises (voir ci-dessous).

BERINERT
Le concentré de C1 inhibiteur Berinert remplace la protéine manquante. Il est utilisé lors des poussées aiguës et pour la prévention à court terme, lors d’interventions chirurgicales ou dentaires, ou encore pendant la grossesse.
La dose recommandée est de 20 unités/kg, 1000 unités dans les formes graves, de 500 à 1 000 unités en prévention.
La prescription médicale doit être effectuée par un médecin hospitalier et il faut retirer ce médicament dans une pharmacie hospitalière.
Quelques patients se l’injectent eux-mêmes. Le Dr Laurian souligne la difficulté à maîtriser la technique de l’injection IV si les injections sont peu fréquentes.

FIRAZYR
FIRAZYR est utilisé dans le traitement symptomatique des crises aiguës d’angio-œdème.
Il est administré par voie sous-cutanée. L’injection est éventuellement renouvelable six heures après en cas d’efficacité insuffisante.
La prescription médicale doit être effectuée par un médecin hospitalier et il faut retirer ce médicament dans une pharmacie hospitalière.
La rétrocession est également autorisée, comme pour le C1 inh, ce qui permet de disposer de Firazyr à domicile en cas de crise.
Les premiers retours de questionnaires diffusés auprès des adhérents montrent que la majorité des patients ayant utilisé ce nouveau médicament en sont satisfaits et le jugent efficace. (l’enquête reste ouverte et les patients utilisant Firazyr dans les prochains mois sont invités à retourner ce questionnaire).

ACIDE TRANEXAMIQUE
(Dr Laurian, hématologie, hôpital Verdier)
L’acide tranexamique (Exacyl) est un anfibrinolytique qui a une action anti-hémorragique. A forte dose, il a une activité freinatrice sur l’activation du système du complément.

Pour les AOH, types I et II, son efficacité est faible à modérée en cas de crise, moyenne en prévention des crises. Il est plus efficace pour le type III, utilisé en prévention des crises le plus souvent.
Dose :
De 3 à 4 grammes/jour répartie en 2 ou 3 prises per os pour quelques jours ou à plus long cours (enfant: 20 mg/kg/jour sans dépasser la dose adulte). La dose minimale efficace à éventuellement rechercher.

Contre-indications :
- Antécédents d’accident thromboembolique veineux ou artériel
- Antécédents de convulsions
- Insuffisance rénale grave (risque d’accumulation)
- Hypersensibilité au médicament
- Intolérance au gluten (comprimé)
A éviter le premier trimestre de grossesse
Effets indésirables :
- Troubles gastro-intestinaux: nausée, vomissement, diarrhée
- Malaise avec hypotension (rare pour la voie orale)
- Convulsions en cas de surdosage ou d’antécédent de convulsion
- Réaction allergique
- Risque thrombotique
- Anomalie de vision des couleurs et autres anomalies de vision
Il faut arrêter immédiatement le traitement en cas de troubles oculaires ou en cas d’accident
thrombotique.
Une surveillance oculaire annuelle est souhaitable en cas d’utilisation continue (lampe à fente). On a une bonne expérience avec une utilisation de ce médicament limitée dans le temps, mais peu de données existent sur des utilisations continues et/ou au long cours.

AOH ET CONTRACEPTION

(Pr A. Gompel, Unité de gynécologie endocrinienne, Hôtel-Dieu Paris)

Le taux de C1 inh baisse avec les oestrogènes et monte avec les androgènes. Les oestrogènes activent les étapes de la cascade du complément, ils sont des facteurs aggravants ou déclenchants des crises d’angioedèmes, notamment pour le type III. La conséquence pour les femmes atteintes d’AOH est la contre-indication de la prescription de contraception orale comportant des oestrogènes. Il faut donc éviter les pilules oestroprogestatives (pilule Diane 35R) et privilégier les pilules progestatives pures : Milligynon, Cérazette, Luteran.

Les stérilets ne sont pas contre-indiqués chez les patientes atteintes d’AOH.

La ménopause peut induire une aggravation ou une amélioration des crises d’AOH. Le traitement classique hormonal (estradiol + progestérone) peut déclencher des poussées.

Alternatives :
- abufène,
- progestérone ou progestatifs (lutenyl),
- anti-dépresseurs comme Prozac, Effexor, Neurontin...
- phytoestrogènes : effets non démontrés.
Cancer du sein :
- Tamoxifène
- Inhibiteurs d’aromatase
Traitement de l’hirsutisme : antiandrogènes
- Androcur (à discuter)
- spironolactone
Tout traitement est à discuter au cas par cas avec son médecin. Les effets sont variables suivant les patientes.

ANESTHESIE ET ANGIOEDEMES

(Dr Marianne Vinurel, anesthésiste, hôpital Verdier)

Il existe un risque majeur d’œdème laryngé en cas intubation trachéale, suite à la mise en place
du matériel et aussi du stress induit.
• Si urgence : Concentré de C1Inh (Bérinert®) 1000 U en IV lente, 1 h avant le geste ;
 l’administration peut être renouvelée éventuellement dans les heures suivant l’intervention.
 NB : Il est possible de réaliser une intubation trachéale puis une perfusion du C1Inh dans un second temps.
• Si non urgence :
Le concentré de C1Inh doit être disponible sur le site d’intervention.

AOH type I et II : préparer le patient avec du danazol 600 mg/j pendant 10 jours chez l’adulte (10 mg/kg chez l’enfant). Il faut contrôler le taux de C1Inh au 7ème jour qui doit atteindre au moins 50% de valeur cible de référence. Après l’anesthésie, il faut reprendre le danazol 600 mg/j pendant 5 jours chez l’adulte (10 mg/kg chez l’enfant) puis reprise du traitement individuel habituel.
AOH type III : EXACYL 48 h avant et après : 3 à 4 g / J.
Œdème acquis : pas de consensus actuellement établi.

Préparation chez l’enfant :
- EXACYL en Ière intention (10 mg/kgX4 /J)
- Danatrol 10 mg/kg/J : avis de l’endocrinologue et du pédiatre nécessaires.
FIRAZYR : ce médicament n’a pas, actuellement, d’indication en peropératoire.

Cas particulier de l’accouchement : la péridurale est conseillée.

  • Si la patiente a présenté peu de crises pendant la grossesse, il n’y a pas besoin de traitement prophylactique mais le Bérinert® doit être rapidement disponible en salle d’accouchement.
  • Si la patiente a présenté beaucoup de crises au cours de sa grossesse, administration de Bérinert® 1000 U au début du travail ; surveillance en milieu hospitalier pendant une semaine.

En cas d’opération programmée, une consultation pré anesthésique est nécessaire : l’information de l’équipe médicale est en effet primordiale. L’idéal serait que chaque patient, en fonction de son type d’œdème, ait anticipé cette situation avec son médecin référent et arrive à la consultation avec une proposition. Il faut privilégier les anesthésies locales lorsque cela est possible. L’hôpital de jour est à proscrire.

ANGIOEDEME CHEZ L’ENFANT

(Dr Marie Dubrel, pédiatre, hôpital Verdier)
Il s’agit de formes héréditaires quasi exclusivement. Dans 50 % des cas, les premiers signes apparaissent avant 10 ans. Les symptômes peuvent être peu spécifiques, par exemple une douleur abdominale chez le petit enfant.
On note souvent l’apparition ou l’accentuation des crises au moment de la puberté chez les filles. Les facteurs déclenchants sont les mêmes que chez les adultes : infections ORL, traumatismes, médicaments, etc.
Le fait d’avoir les premiers signes avant 5 ans est un facteur de gravité. Le diagnostic biologique, s’il a été fait dans les premiers mois, doit être confirmé par un 2ème prélèvement après 1 an. Il n’y a pas, pour l’angioedème, d’indication à un diagnostic génétique prénatal.
Il faut donner des explications à l’enfant, l’aider à repérer les signes de la douleur et les circonstances pouvant conduire à des situations d’urgence. Un suivi psychologique peut être utile, comme pour toute pathologie chronique. Il est important de savoir gérer le stress, qui est un facteur déclenchant. Selon les cas, il peut être nécessaire d’établir un PAI (projet d’accueil individualisé). Les sports ne sont pas à déconseiller (éviter les sports de combat).
Il faut penser à la vaccination contre l’hépatite B (Berinert étant un produit dérivé du sang).

Traitements :

  • Exacyl : comprimés et solution buvable,
  • Berinert en IV, en cas de crise sévère,
  • Firazyr : pas d’AMM en pédiatrie,
  • Androgènes : ils ont des effets secondaires chez l’enfant (nécessité d’un suivi endocrinologique).

URGENCES
Les recommandations pour les urgences hospitalières peuvent être consultées sur le site Orphanet (http://www.orpha.net/) à la page « angioedème », rubrique « Conduite à tenir en cas d’urgence ». Elles figurent en français et en anglais. La version anglaise peut être imprimée et jointe à la carte de malade, en cas de voyage à l’étranger.
Conseil pratique : mettre la carte de malade avec sa carte d’identité (en cas d’accident, elle sera plus facilement visible par le personnel soignant).
Il est recommandé d’avoir à domicile du Berinert ou du Firazyr. Avoir l’un de ces médicaments à disposition permet une plus grande efficacité dans la prise en charge en cas d’urgence ou de crise sévère.

Adresses utiles :
HÔPITAL JEAN VERDIER (AP-HP)
93140 BONDY
tel 01 48 02 63 99
secrétariat 01 48 02 63 96
Pr Fain, Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser. , médecine interne
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Dr Nicolas Javaud, Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser. , urgentiste

HOTEL DIEU (AP-HP)
75 PARIS
Pr Anne Gompel,:  Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser. , gynécologie