Compte-rendu de la réunion du 27 mars 2010 à Lyon

Une réunion d’information sur les angiœdèmes s’est tenue le 27 mars 2010 à l’Université Claude Bernard à Lyon, réunissant médecins et personnel médical du Centre de Référence des Angioedèmes à Kinines (CREAK) et patients de notre association.

Nous remercions vivement le Dr Laurence Bouillet, le Dr Isabelle Boccon-Gibod et Nelly Carrat (infirmière du centre) ainsi que le Dr Anne Pagnier (pédiatre) de leurs présentations et de leurs réponses aux questions des patients.
Nos remerciements s’adressent à toutes les personnes ayant contribué à l’organisation de cette réunion :
médecins et secrétariat du CREAK.
Nous remercions de leur présence Chantal Lavédrine, Maxime Duboc et Hasan Catovic représentant les laboratoires CSL Behring.
Après un tour de table des participants permettant à chacun de se présenter, le Dr Bouillet rappelle le rôle du Centre de Référence des Angioedèmes et des centres de compétences attachés, où les patients devraient se rendre tous les ans pour une bonne prise en charge.

CENTRE NATIONAL DE REFERENCE DES ANGIOEDEMES A KININES

Dr L. Bouillet médecine interne Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.
Dr I. Boccon-Gibod médecine interne Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.
Dr A. Pagnier Pédiatrie Dr C. Drouet Exploration de l’angiœdème Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.
Dr D. Ponard Immunologie Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.
Nelly Carrat infirmière d’éducation Ana-Maria Carrillo Secrétariat du centre Claire Boignard Secrétariat de consultation thérapeutique
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tél. 04 76 76 55 20

ACTUALITES THERAPEUTIQUES

(Dr L. Bouillet)

Le Dr L. Bouillet rappelle que les crises d’angioedèmes peuvent avoir des localisations multiples et que certains facteurs peuvent les favoriser (modifications hormonales, traumatismes, intervention chirurgicale, stress, fatigue, infections ORL, soins dentaires).
Rappel de quelques grandes étapes :
1972 : l’efficacité de l’acide tranexamique (Exacyl) en traitement de fond est démontrée,
1976 : l’efficacité du Danazol en traitement de fond est mise en évidence,
1980 : 1ère utilisation du concentré de C1 inh,
2004 : essais cliniques pour Icatibant, DX 88, C1 inh recombinant,
2009 : AMM (autorisation de mise sur le marché) française pour Firazyr et Berinert AMM américaine pour Ecallantide.
Les nouveaux traitements montrent que la prise en charge de l’angioedème a changé radicalement. Les
médicaments actuels sont complémentaires :

  • le C1 inh bloque le facteur Hageman, la kallicréine,
  • le Danazol agit au niveau de la synthèse du foie, il permet à l’organisme de fabriquer plus de C1 inh,
  • l’Exacyl calme la cascade,
  • le DX 88 inhibe la kallécréïne,
  • l’Icatibant bloque l’activité de la bradykinine.

Les thérapeutiques doivent être spécifiques.

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE CRISE

Le but à atteindre est d’être traité à domicile afin de gagner en autonomie. Pour cela il est nécessaire d’avoir le médicament à la maison et d’apprendre à reconnaître une crise sévère.

Est considérée comme sévère toute crise touchant :

  • la sphère ORL,
  • la face (car il y a 30 % de risque d’atteinte laryngée)
  • ou la région abdominale avec évaluation de la douleur supérieure à 5 sur une échelle de 10.

FIRAZYR
Ce médicament, utilisé chez les patients adultes, est sûr et efficace, y compris sur les oedèmes laryngés
(amélioration des symptômes après 20 mn à 1 h). Un effet secondaire local est possible (érythème
autour du point d’injection accompagné en général d’une petite douleur).

  • Non indiqué chez l’enfant, la femme enceinte
  • Seringue pré remplie de 30 mg
  • Administration en sous cutanée

Il est conseillé de l’injecter lentement par le malade lui-même ou un proche. 

BERINERT
L’injection de ce médicament apporte une amélioration dès 30 mn à 1 h et la disparition de l’œdème après quelques heures.

  • Ampoule de 500U/10ml
  • Produit à reconstituer
  • Peut rester à température ambiante
  • Administration en IVL en 5 à 10 minutes.

EXACYL

  • Voie orale : Comprimé de 500 mg / Ampoule buvable de 1gr
  • Injectable IV : Ampoule de 500 mg

 La réponse à l’acide tranexamique (Exacyl) est variable suivant les malades.

TRAITEMENT DES CRISES

non sévère
Vous pouvez prendre :
acide tranexamique : 1 à 2 g toutes les 6 h pendant 48 h per os ou IVL
et/ou des médicaments non spécifiques : anxiolytiques, antalgiques, antispasmodiques...

sévère : crise abdominale, faciale et ORL
Vous devez recevoir l’administration le plus tôt possible de :
30 mg de Firazyr en sous cutané
ou de
20 U/kg de Berinert en intraveineux

CONDUITE A TENIR EN CAS D‘INTERVENTION OU POUR TOUT SOIN DENTAIRE

Intervention non programmée
Vous devez prévenir l’anesthésiste et recevoir un concentré de C1 inhibiteur (1 000 U) en
intraveineuse lente au moment de l’induction de l’anesthésie

Intervention programmée
Il est recommandé d’appeler auparavant votre médecin référent.
Vous devez prendre du Danazol : 600 mg/j à commencer 7 jours avant l’intervention et à poursuivre 5 jours après.
Du concentré de C1 inhibiteur devra être présent dans la salle d’anesthésie ou sur le lieu d’intervention.

TRAITEMENTS DE FOND

Acide tranexamique : 1 g 2 à 3 fois par jour

  • Limites : favorise les thromboses
  • Contre-indications : antécédents de thromboses artérielles ou veineuses; insuffisance rénale grave, antécédents de convulsions.
  • Surveillance annuelle : CPK, hépatique, ophtalmologique

Danazol : 200 mg tous les 2 jours ou tous les jours ; rechercher la plus petite dose efficace.

  • Contre-indications : grossesse, allaitement, néoplasies, hépatopathies
  • Effets secondaires : anomalies des cycles, prise de poids, hypertension artérielle, acné, virilisation, dépression, céphalées, myalgies, élévation des enzymes hépatiques, élévation du cholestérol, risque d’hépatocarcinome,
  • Surveillance annuelle: Bilan hépatique (transaminases) avec échographie hépatique et bilan lipidique.


Si ces traitements sont insuffisants ou en cas de contre-indication ou intolérance au Danazol, un traitement de fond par le concentré de C1 inh est possible (1 500 – 2 000 U 2 fois par semaine).

GROSSESSE

Eviter les traitements de fond. Le Danazol est contre-indiqué.
Crises peu sévères : Exacyl
Crises graves : Berinert

Pour l’accouchement :

  • Traitement préventif par Berinert 1000 unités si la patiente a fait beaucoup de crises pendant la grossesse, traitement pouvant être renouvelé quelques heures après si besoin
  • Sinon: Berinert présent en salle d’accouchement en cas de besoin
  • Conseiller la péridurale 

En post-partum :

  • Exacyl à éviter dans le post-partum immédiat (7j) du fait des risques de thrombose
  • Surveillance en milieu hospitalier pendant les jours qui suivent l’accouchement car risque d’œdèmes
  • L’allaitement est contre indiqué uniquement si la patiente reçoit en traitement de fond du Danazol ou de l’Exacyl

 

ENFANTS

Traitement au long cours:
• Première intention :
    acide tranexamique, 30-40 mg/kg/j en 3 prises (max: 3g/j)
• Deuxième intention :
    Danazol, 50 mg/j puis 1j/2 si possible selon la réponse clinique

Attention aux effets endocriniens et métaboliques chez l’enfant !
Traitement des crises sévères : Berinert : 20 U / Kg en IVL
Traitement des crises modérées : Exacyl le plus tôt possible: 10 mg/kg/ 6h pendant 24h
Traitement prophylactique en vue d’une intervention
Danazol : 5 mg/kg par jour à commencer 7 j avant ITV et à poursuivre 3 jours.
Berinert: 2 heures avant le début de l’ITV. 20UI/kg
Le Firazyr n’a pas encore l’AMM chez les enfants

AUTRES TRAITEMENTS POTENTIELS
DX 88 :
Inhibiteur de la kallicréïne. 3 injections sont nécessaires. Réaction allergique possible.
C1 INH RECOMBINANT : RHUCIN
Médicament élaboré à partir du lait de lapine transgénique. Il est en attente de phase III.

ACTIVITES DU CREAK, PROJETS EN COURS, RESULTATS

(Dr I. Boccon-Gibod)

Le Centre de Référence pour les Angioedèmes (CREAK) a été labellisé par le Ministère de la Santé en
juillet 2006 dans le cadre du Plan National Maladies Rares 2 004 – 2 009. L’objectif de ce plan était
d’assurer l’équité pour l’accès au diagnostic, au traitement et à la prise en charge les maladies rares.

Missions du Centre de Référence :

  • la prise en charge globale du patient, cohérente et de proximité,
  • l’amélioration de la connaissance de la maladie,
  • le développement des outils de la coordination entre les acteurs prenant en charge cette même pathologie,
  • apporter au Ministère de la Santé les connaissances essentielles,
  • dialogue avec l’AMSAO.

Spécificités de l’angioedème : 

Il s’agit d’une pathologie diverse et difficilement prédictible. L’angioedème bradykinique est une maladie rare, mais la symptomatologie est fréquente. Le diagnostic différentiel est nécessaire : en effet, tous les angioedèmes ne sont pas bradykiniques.
Le centre de référence permet le caractère pluridisciplinaire de la prise en charge.
L’urgence thérapeutique est liée à l’atteinte laryngée.
Mise en place d’un maillage territorial
De nouveaux sites partenaires : Besançon, Le Mans, Clermont Ferrand, Aurillac, sont venus s’ajouter aux différents centres de compétence déjà existants (voir document en annexe).

Activités du CREAK
Le Centre de Référence dispose d’un secrétariat
secrétariat de consultations (tél. 04 76 76 55 20) ( Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser. ) et d’un
Le Service de consultations se compose des Drs L. Bouillet (responsable), I. Boccon-Gibod (praticien
attaché), A. Pagnier (pédiatre) et N. Carrat (infirmière).

Il a été mis en place un créneau mensuel de consultation pédiatrique/adulte.
Une enquête familiale peut être proposée dans un but de dépistage et des consultations d’annonce diagnostiques sont effectuées (pôle couple-enfant).

PAI (projet d’accueil individualisé) :
Après réunion entre enseignant, médecin scolaire et parents, ce document est rédigé, qui doit permettre une meilleure compréhension de la maladie et de ses contraintes et prévoir la conduite à tenir en cas de crise ou de sortie scolaire.

Délivrance et utilisation de la carte de patient :
Depuis 2008 est disponible une carte de soins et d'urgence pour l'angiœdème héréditaire (type I et II) élaborée par le ministère de la Santé en concertation avec des professionnels de la maladie et l'AMSAO : la demander à votre médecin.
Une carte pour les angioedèmes de type III ou idiopathique est en développement.
Le centre définit la conduite à tenir en cas d’urgence et les mesures de prophylaxie.

Projets en cours
Le Centre de Grenoble participe à la mise en place de registres et collabore à des études
internationales, nationales et locales :

  • enquête européenne sur la qualité de vie des patients (T. Caballero, Espagne) ;
  • programme de recherche européen « étiopathogénèse de l’angioedème type III » (C. Drouet) ;
  • participation au registre européen,
  • registres nationaux : étude sur la qualité de la vie, étude rétrospective et prospective sur les patients traités par Berinert ;
  • études locales : protocole oestro / C1inh. 

Rôle et champ d'intervention de l'infirmière (N. Carrat)

Nelly Carrat est infirmière d’éducation thérapeutique attachée à la consultation de l'hôpital de Grenoble. Le but est d’améliorer la prise en charge du patient, en lien avec les différents professionnels de santé. L’infirmière assiste à la consultation avec le médecin, afin d’avoir les informations utiles et dans un deuxième temps fait le point avec le patient pour s’assurer qu’il a compris les explications du médecin, connaître ses attentes, apporter un complément d’information ou insister sur les points importants (avoir la carte sur soi, le médicament nécessaire en cas de crise).
• Traitement par Firazyr :
   Possibilité pour le patient, s’il le désire, d’apprendre à se faire l’injection.
• Traitement par Berinert :
N. Carrat peut se mettre en contact avec l’infirmière libérale du patient, afin de l’informer de la manière dont se fait l’administration ou lui envoyer les documents nécessaires.
Elle pourra être amenée à se déplacer sur différents sites, afin de faire connaissance avec les médecins et de répondre aux besoins et questions des centres de compétence.
Elle peut répondre par mail ou par téléphone aux patients ou professionnels de santé.

Des plaquettes d’informations ont été élaborées :

  • Un dépliant INFORMATIONS PRATIQUES SUR L’ANGIOEDEME est disponible sur demande à l’association.
  • Deux plaquettes sur le FIRAZYR : NOTICE D’UTILISATION et PROTOCOLE D’AUTO ADMINISTRATION sont remises dans le cadre de la consultation d’éducation thérapeutique. Elles peuvent également être demandées à N. Carrat par le médecin qui suit le patient.

CONCLUSION

L’angioedème héréditaire peut être grave en l’absence de diagnostic. Mais lorsque celui-ci est établi, le patient doit avoir une prise en charge thérapeutique adaptée à ses besoins, et doit disposer à domicile des traitements en cas de crises.
Les médicaments récemment mis sur le marché pour le traitement des crises sévères lui donnent maintenant une bonne autonomie.
Le patient doit également avoir sa carte en permanence sur lui et la présenter à tout personnel de santé le prenant en charge. Un certain nombre de patients ne prennent aucun traitement avant un geste chirurgical ou un soin dentaire. Un traitement prophylactique à court terme reste recommandé dans ces situations.