Traitements en cas de crise
Dans tous les cas, seul l'avis du médecin spécialiste est à considérer. Les informations ci-dessous sur les traitements sont données à titre indicatif.
Concernant les traitements, il existe des consensus internationaux rédigés par des groupes d’experts. Les angioedèmes héréditaires de type III étant de découverte plus récente que les types I et II, il existe encore peu de données sur le traitement de ces derniers.
À partir des données de la littérature, nous ferons donc la distinction entre le traitement des AOH de types I et II et des AOH de type III. Voir également les recommandations du PNDS
• Pour les AOH de types I et II
→ Le concentré de C1Inh (Berinert de CSL Behring ou Cinryse de Takéda)
Il s’agit d’un produit stable dérivé du sang (sauf le Ruconest qui est extrait du lait de lapines génétiquement modifiées). En 20 ans d’utilisation clinique et plus de 500 000 injections ont déjà été réalisées, aucun cas de séroconversion virale n’a été rapporté. Les principales indications du concentré de C1Inh sont les crises graves (œdèmes laryngés, crises abdominales,..... ) ou handicapantes. Il peut également être utilisé en prophylaxie au long court (angiœdèmes sévères et récurent notamment), pendant les grossesses, mais aussi en préparation en vue d’une intervention chirurgicale urgente). Il a obtenu son AMM en 2009 grâce à l’étude IMPACT. Il est administré en intraveineux, à la dose de 20 U/kg. La réponse est rapide dès la 20e minute ; les crises laryngées disparaissent totalement en 15,3 h +/- 9,3 h (vs 100,8 h +/- 26,2 h sans traitement). Il est recommandé que les patients à risque (ayant des œdèmes fréquents, ayant fait un œdème laryngé ou faisant des œdèmes de la face) en disposent à domicile.
Le recombinant de Pharming appelé Ruconest n'est plus distribué en France depuis 2022.
→ Le Firazyr
C’est un antagoniste des récepteurs B2 de la bradykinine, il s’agit d’une alternative thérapeutique évaluée depuis 2004 et qui a eu son AMM en 2008. Le produit s’utilise à la dose de 30 mg en injection sous-cutanée (seringue préremplie de 3 ml).
Bork et al. ont reporté les données du traitement de 20 crises chez 15 patients. Le délai du début de l’amélioration des crises était en moyenne de 0,45-0,58 h et celui de disparition complète des symptômes de 4 heures. Son efficacité a été confirmée dans une étude de phase III (FAST 2).
Le Firazyr a été utilisé chez plus de 3000 patients. Aucun effet secondaire grave n’a été rapporté, aucune réaction allergique ni anaphylactique. Tout patient doit pouvoir en disposer à domicile (2 doses minimum). Une extension pour l'enfant a été autorisée récemment. Certains patients rapportent toutefois qu'une seconde dose peut être nécéssaire 8 ou 12 heures après la première lorsque la crise récidive.
→ L’acide alpha aminocaproïque (antifibrinolytique)
Il a montré une efficacité partielle dans certains cas, tout d’abord comme traitement de fond, notamment chez l'enfant. En France, nous utilisons un autre antifibrinolytique : l’acide tranexamique (EXACYL). Il est parfois proposé en première intention compte tenu de sa bonne tolérance. Toutefois, ce médicament est inefficace chez de nombreux patients. Néanmoins, il est parfois administré en cas de crise (non laryngée) où il peut être donné par voie orale ou intraveineuse à la dose d’un gramme toutes les quatre heures pendant au moins 24 heures (10 mg/kg/6 h chez l’enfant). L’administration doit être très précoce car si l’œdème est déjà installé, son efficacité est diminuée. Les contre-indications sont les situations à risque de thromboses artérielles et veineuses. Il peut être utilisé chez la femme enceinte. Ce médicament d'efficacité tres médiocre est en voie d'abandon pour les AOH type I
• Pour les AOH de type III
→ Peu de données publiées sont disponibles à l’heure actuelle pour guider la prescription. L’acide tranexamique peut être efficace dans certains cas (un gramme toutes les quatre heures) et en traitement de fond (un gramme trois fois par jour en général).
→ Le concentré de C1Inh est utile dans les crises graves (douleurs abdominales graves, œdèmes laryngés).
→ Le Firazyr s’avère aussi efficace : nous venons de publier les cas de 3 femmes ayant répondu positivement à ce traitement.
En pratique
Les traitements de crise utilisés pour les angiœdèmes bradykiniques sont les mêmes que ce soit pour les types I, II ou III.
Le patient doit bien connaître ses traitements de crise et savoir identifier rapidement les crises sévères qui peuvent mettre en jeu son pronostic vital. Il doit distinguer 2 types de crise : les crises modérées et les crises sévères.
Crises sévères
Une crise est dite sévère si elle concerne les parties supérieures du corps ( au dessus des épaules, soit cou, visage,...) ou le ventre.
Le traitement des crises sévères repose sur l’administration en urgence de concentré de C1Inh en IV lente à la dose de 20 U/kg ou de Firazyr (antagoniste des récepteurs B2 de la bradykinine) à la dose de 30 mg en sous-cutanée. Il est conseillé d'administrer le traitement en début de crise, afin de bénéficier d'une meilleure efficacité.
Il est indispensable que tout patient ait son traitement de crise sévère sur lui ou à proximité, car tous les CHU n'ont pas toujours ces médicaments en stock en pharmacie.
