TRAITEMENTS DE FOND

Dans tous les cas, seul l'avis du médecin spécialiste est à considérer. Les informations ci-dessous sur les traitements sont données à titre indicatif

Quand proposer un traitement de fond ?

Compte-tenu de la mise en jeu du pronostic vital du patient lors de crises sévères, notamment d’œdème laryngé, il est essentiel de limiter la survenue de ces crises chez les patients “à risque”. 

L’indication d’instauration d’un traitement de fond a donc été définie sur les critères suivants: 

• lorsque le patient présente au moins une crise sévère par mois ;
• lorsqu’il est limité ou gêné dans sa vie quotidienne au moins 5 jours par mois ;
• lorsqu’il a déjà présenté un épisode d’œdème laryngé ;
• dans les cas où le patient ne dispose pas sur lui ou à proximité de traitement spécifique d’urgence pour les crises sévères.

Il est également primordial de considérer l'efficacité des traitements, par rapport à la posologie. En effet, si un dosage très important est nécessaire pour que le produit se révèle efficace, bien considérer les risques associés aux effets secondaires (surtout chez les femmes avec prise de Danazol).

NOUVEAUX TRAITEMENTS ANTI KALLICREINE : 

Ces traitements ont été spécifiquement développés pour l'angioedème et sont maintenant proposés en première intention suivant les recommandations de l'OMS.

→ Lanadelumab (nom commercial TAKHZYRO), de la société TAKEDA,

Ce médicament est un anticorps monoclonal inhibiteur de la kallicréine.

Injection en sous-cutané une à deux fois par mois, qui a eu son AMM (autorisation de mise sur le marché) fin 2018. Ce médicament qui se révèle très efficace peut maintenant être prescrit en première intention .

→ Le Berotralstat (nom commercial ORLADEYO) de la société BIOCRYST, qui présente un mode d'action tout à fait similaire (inhibiteur de la kallicréine), premier médicament par voie orale spécifique pour cette maladie, consistant en une  prise d'une gélule quotidiennement lors d'un repas.

L'arrivée de ce dernier traitement offre une nouvelle alternative très intéressante pour les patients, notamment ceux préférant une prise orale à une injection sous cutanée. De plus l'arrivée de ce nouveau traitement limite les risques de rupture de stock des traitements en cas d'incident industriel ou de difficultés d'approvisionnement, et surtout permet de choisir le traitement le plus adapté pour chaque patients, l'efficacité pouvant varier d'une personne à l'autre, comme souvent dans les maladies rares et complexes.

Ces 2 médicaments sont délivrés uniquement par des médecins hospitaliers, l'ordonnance permet en général un renouvellement jusque 6 mois, mais la délivrance des produits par le pharmacien (ces 2 produits sont désormais disponibles en pharmacie de ville) ne se fera en général que pour un mois, et possiblement 2 mois sous conditions particulières (vacances, .....).

Aujourd'hui, ces traitements peuvent être prescrits en première intention, suivant les recommandations de le l'organisation mondiale pour la santé. Ils sont systématiquement prescrits en cas d'insuffisante thérapeutique des autres traitements , ou en cas effets secondaires importants, suivant la recommandation du PNDS. Mais comme ils améliorent grandement la qualité de vie des patients, on constate que le nombre de patient qui en bénéficient est en constante augmentation.

À noter que le laboratoire Biocryst sponsorise un programme d'aide et du suivi de votre traitement AOH , appelé AngioH. Ce programme est assuré par CONTINUUM+ qui a l'expertise des programmes d'accompagnement dans les maladies rares. N'hésitez pas à en parler à votre médecin spécialiste car ce programme peut vous être utile et vous accompagnera dans vos traitements AOH (https://www.continuumplus.net/).

ANCIENS TRAITEMENTS

→ Danatrol

Médicament de prophylaxie, oral, à prendre au long court, avec la dose la plus faible possible à cause des effets secondaires qui peuvent se reveler pénalisants, surtout chez la femme: c'est un stéroïde anabolisant. Il agit au niveau du foie sur le taux de C1 inh, mais ne garantit pas l'absence de crises.

L'expérience montre néanmoins que beaucoup de patients (surtout masculins) sont bien stabilisés avec ce médicament, mais des surveillances régulières, notamment hépatiques, sont à réaliser pour vérifier l'absence d'effets secondaires.

Posologie à adapter suivant efficacité et risques associés aux effets secondaires. La posologie efficace  la plus faible doit être recherchée par ajustement progressif des dosages.

Effets secondaires les plus fréquents : phlébites, angiome hépatique, prise de poids, arrêt des régles chez la femme ...

→ Lutéran

Contraceptif féminin. Ce traitement n'est plus prescrit aujourd'hui à cause d'effets secondaires majeurs (méningiomes) - (https://ansm.sante.fr/actualites/lutenyl-luteran-et-risque-de-meningiome-rappel-des-recommandations-preliminaires-et-des-modalites-de-participation-a-la-consultation-publique)

Posologie à adapter suivant efficacité et risques associés aux effets secondaires. 

→ C1 inhibiteur (Berinert/Cinryze)

 Ce médicament, dérivé du plasma humain,  est utilisé par voie intraveineuse et s'adresse maintenant essentiellement aux femmes enceintes, aux enfants (avant 12 ans) et pour le traitement des crises aigües (injecter 20 Unités/Kg en intra-veineux). Ce fut longtemps un traitement de choix pour les crises sévères, puis ensuite en prophylaxie au long cours avec une ou 2 injections par semaine. 

→ Exacyl

Posologie à adapter suivant efficacité et risques en relation avec les effets secondaires. Ce médicament n'est pas efficace chez de nombreux patients, voire totalement inefficace dans certains cas

Traitement de prophylaxie à court terme

Dans tous les cas, seul l'avis du médecin spécialiste est à considérer. Les informations ci-dessous sur les traitements sont données à titre indicatif

Toute intervention, en particulier avec anesthésie générale et intubation, mais aussi tout soin dentaire peuvent être un facteur déclenchant de crise sévère et en particulier d’œdème laryngé. Un traitement prophylactique est donc nécessaire.

Le patient doit être correctement informé de ces situations “à risque” et de la nécessité des mesures de prophylaxie, qu’il lui faudra suivre ou mettre en place avec les professionnels de santé.

Une prophylaxie à court terme est recommandée avant :

• geste dentaire comprenant des soins traumatisants (extraction dentaire, dévitalisation…)
• intervention chirurgicale sous anesthésie générale
• geste endoscopique

Modalités pratiques : perfusion de concentré de C1-INH (Bérinert®, Cinryze®) : 20 UI/kg à injecter dans les 6 heures qui précèdent le geste

Le Firazyr® ne peut pas être utilisé en prophylaxie.

Il est impératif d’avoir à disposition, dans la salle de réveil, un traitement en cas de crise : icatibant (Firazyr®, 30 mg) ou concentré de C1-inh (Bérinert®, Cinryze®, 20 UI/kg). L’anesthésiste prenant en charge le patient doit être informé des procédures spécifiques à la prise en charge des patients atteints d’AOH.

 Pour les patients sous danazol, il est possible d’augmenter les doses à la posologie de 2,5 à 10 mg/ kg/j (maximum 600 mg/j) durant les cinq jours avant et deux jours suivants pour les soins ou gestes peu traumatisants. Cela ne dispense pas d’avoir à disposition immédiate un traitement spécifique (concentré de C1-inhibiteur ou icatibant).

En cas de soins dentaires non traumatisants (détartrage), si le patient dispose d’un traitement spécifique de la crise à disposition dans les 24h qui suivent le geste, la prophylaxie n’est pas obligatoire et doit être discutée au cas par cas avec le médecin référent.

Du nouveau pour les soins dentaires à Paris Hôpital Saint-Antoine

Une consultation spécialisée a été mise en place à l' hôpital saint Antoine à Paris par le Pr Fain.

Les patients qui nécessiteront des soins , notamment des extractions (ou la pose d’implants) pourront avoir leur concentré de C1 INH dans le service avant les soins avec une surveillance dans les suites.

Une consultation préalable est nécessaire, avec les résultats d’un panoramique dentaire.

Le plus simple est que tout malade atteint d’AOH qui nécessite des soins dentaires contacte l'infirmière d’éducation thérapeutique Mélanie Javaud par mail melanie.javaud@aphp.fr.

Elle fera le lien avec les stomatologistes 

Olivier FAIN
Service de médecine interne

Hôpital Saint Antoine ( Hôpitaux Universitaires de l'Est Parisien)
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